DIGITAL FORM Baca & Isi dengan Benar Form dibawah
Untuk Siapa Perlindungan ini ?
Pilih Plan
Pilihlah salah satu plan dibawah ini sesuai kebutuhan:
plan standard proteksi 1 bulan Uang Pertanggungan 3jt Langsung dapat Polis
premi : 5.000 rupiah tipe bayar : satu kali bayar beli
beli
plan Premium A proteksi 1 bulan Uang Pertanggungan 6jt Langsung dapat Polis
premi : 10.000 rupiah tipe bayar : satu kali bayar beli
beli
Form Pengajuan Asuransi
Lengkapi isian dibawah ini.
No. Referal
Pemegang Polis
Scan/Upload KTP/ID Card

Inputan/Field yang akan terisi : Nama, Agama, No. KTP, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, alamat, Status Pernikahan, Pekerjaan

DD/MM/YYYY
Edit
Jumlah Polis
Alamat Polis
Lampiran

Upload KTP Pemegang Polis

Tipe file harus gambar (JPEG, JPG, PNG)

Rincian Produk Asuransi Mikro Perisai Diri Ekstra

Ringkasan Pembelian Asuransi

Ringkasan Biaya

  • 1
  • Rp -
  • Rp -
  • Rp. -
Lihat Rincian